Фармаконадзор

Для контроля безопасности выпускаемой продукции и своевременного выявления всех изменений в оценке соотношения польза-риск на нашем предприятии создана система фармаконадзора, которая функционирует в соответствии с действующими требованиями Республики Беларусь и Правилами надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза.

Если у Вас есть информация относительно подозреваемой нежелательной реакции или отсутствия эффективности лекарственных препаратов, произведённых ООО «Белалек», обязательно сообщите нам об этом.

Телефон: +375 (17) 240 88 00; +375 (44) 576 70 99 (круглосуточно)

Электронная почта: pharmacovigilance@belalek.by

Почтовый адрес: ул. Филимонова, д. 25Г, почт. ящик 68, 220114, г. Минск

После получения Вашего сообщения ответственный за фармаконадзор сотрудник предприятия обязательно свяжется с Вами.

Также Вы можете заполнить электронную форму о нежелательной реакции:

Персональные данные

ФИО
Возраст
Пол
Мужской
Женский
Контактный телефон
Email

Информация о подозреваемом препарате

Торговое название (смотри упаковку)
Номер серии (смотри упаковку)
Срок годности
Краткое описание проблемы или дефекта
Где был приобретен лекарственный препарат
Дата продажи лекарственного препарата
Дата вскрытия упаковки

Информация о нежелательной реакции/отсутствии терапевтической эффективности

Описание случая

Прикрепить дополнительные страницы
DOC, DOCX, PDF

Выбрать файлы Нет выбранных файлов

Информация в отношении политики
конфиденциальности компании

Согласие на сбор, обработку, хранение и использование персональных данных

Согласие с политикой конфиденциальности компании

Информация, предоставленная Вами, является строго конфиденциальной и не подлежит разглашению, за исключением случаев, установленных законодательством

Персональные данные

ФИО
Контактный телефон
Должность и место работы
Место нахождения организации
Лечение
Сообщение

Информация о пациенте

Инициалы
Номер медицинской карты
Пол
Мужской
Женский
Возраст
Вес (кг)
Нарушение функции печени
Да
Нет
Неизвестно
Нарушение функции почек
Да
Нет
Неизвестно
Аллергия в анамнезе (указать на что)

Подозреваемый лекарственный препарат

Международное непатентованное название
Торговое название
Производитель
Номер серии
Показание к применению (диагноз)
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии

Другие одновременно принимаемые лекарственные препараты (указать "НЕТ", если других лекарственных препаратов пациент не принимал)

Международное непатентованное название или торговое название лекарственного препарата
Показание к применению (диагноз)
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии

Информация о нежелательной реакции/отсутствии эффективности

Описание подозреваемой нежелательной реакции
Дата начала нежелательной реакции
Дата окончания нежелательной реакции
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска
Оценка причинно-следственной связи
Исход
Укажите последствия
Предпринятые меры
Укажите предпринятые меры
Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалась)
Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметить, если это подходит)
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата
Подозреваемый лекарственный препарат применяется в:
Номер протокола клинического испытания

Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (привести даты)
Анамнестические данные
Подозреваемые лекарственные взаимодействия
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации

Прикрепить дополнительные страницы
DOC, DOCX, PDF

Выбрать файлы Нет выбранных файлов

Согласие на сбор, обработку, хранение и использование персональных данных

Согласие с политикой конфиденциальности компании

Информация, предоставленная Вами, является строго конфиденциальной и не подлежит разглашению, за исключением случаев, установленных законодательством

Дата
Подпись (инициалы врача)